Innerhalb der letzten Jahrzehnte hat in den Industrienationen ein großer Wandel in der Kataraktchirurgie stattgefunden. Mit einer zeitlichen Verzögerung von etwa zehn Jahren setzt sich dieser Trend auch in den Entwicklungsländern fort. Am Beispiel der CBM-geförderten Augenklinik in Lahan/Nepal beschreibt Dr. Albrecht Hennig den Wandel von intrakapsulärer Kataraktextraktion (ICCE) mit Starbrille zu Phakoemulsifikation mit Faltlinse.

In den Anfangsjahren gab es in Lahan weder Strom, fließend Wasser, Telefon noch ein gut funktionierendes Postsystem. Der Aufbau einer Augenarbeit erforderte reichlich Improvisation. Zu dieser Zeit gab es in Nepal nur wenige einheimische Ophthalmologen, von denen die meisten in der Hauptstadt Kathmandu arbeiteten.

Während Anfang 1980 in den Industrienationen bereits damit begonnen wurde, Hinterkammerlinsen zu implantieren, war der operative Stand in Nepal noch „Starstechen“ durch Reklination der Augenlinse oder ICCE, oftmals ohne Nähte. In Lahan wurde während der ersten zehn Jahre überwiegend intrakapsulär operiert. Die Eröffnung des Auges erfolgte mit einem von-Graefe-Messer.

Nach peripherer Iridektomie wurde die Linse mit einem Kryostab angefroren (Foto), vollständig extrahiert und die Wunde mit drei Nähten verschlossen. Anfangs benutzte ich eine zweifach vergrößernde Zeiss-Lupenbrille. Die Operationsinstrumente wurden zwischendurch in Schnellkochtöpfen sterilisiert. Wegen der schnell steigenden Patientenzahlen wurde von Anfang an an mehreren OP-Tischen gearbeitet, um eine hohe Effizienz zu ermöglichen. Bei der Entlassung bekamen die Patienten eine Einheits-Starbrille (+11-Dioptrien) zur optischen Korrektur.

Aufgrund der hohen Operationszahlen und der damit gewonnenen operativen Erfahrung konnten die intraoperativen Komplikationen wie Glaskörperverlust gering gehalten und gute Operationsergebnisse mit gutem Starbrillen-Visus erzielt werden. Das Hauptproblem waren jedoch die Starbrillen. Sie hielten nicht lange, die Gläser zerkratzten und brachen. Ohne Ersatz waren viele Patienten dann praktisch wieder blind [...].

Vielversprechender war die Idee, das Starbrillenproblem mit einer modernen Kelman-Vorderkammerlinse (VKL) zu lösen, die wir ab 1990 einführten. Die OP-Methode war nach wie vor eine intrakapsuläre Kataraktextraktion. Nach Entfernen der Linse, Reposition der Iris und Stellen der Vorderkammer mit Luft wurde eine moderne VKL eingesetzt – anfangs die Kelman-Vier-Fuß-Linse (Foto), später die Drei-Fuß-Linse.

Eine von der WHO empfohlene und in Lahan durchgeführte randomisierte Studie zeigte, dass die moderne Vier-Fuß-VKL auch bei Langzeituntersuchungen sehr gute Ergebnisse erzielte. Deshalb war die Erwartung groß, dass nun alle ICCE-erfahrenen Chirurgen in den Entwicklungsländern auf diese Methode umsteigen würden, was sich jedoch aus verschiedenen Gründen nicht realisierte. Augenchirurgen zogen es indessen vor, die extrakapsuläre Methode zu erlernen.

Seit Anfang der Neunzigerjahre wurden intraokulare Linsen bester Qualität und preiswert in Indien und später selbst in Nepal hergestellt. Deshalb gingen wir 1997 dazu über, allen Patienten nur noch intraokulare Linsen einzusetzen. Die im Vergleich zur Starbrillenkorrektur erreichte gute Sehqualität sprach sich schnell herum und führte zu einem deutlichen Anstieg der Kataraktpatienten in unserer Klinik.

Ab 1990 haben wir sowohl VKL als auch Hinterkammerlinsen (HKL) implantiert, jedoch zunehmend immer mehr HKL, weil die hintere Kapsel dem Chirurgen mehr Sicherheit vor Glaskörperverlust gibt und der Kapselsack als der geeignetere Platz für eine intraokulare Linse angesehen wird. Die Öffnung des Auges mit einem von-Graefe-Starmesser bewährte sich auch hierbei. Das Starmesser war auch hervorragend geeignet für die lineare Kapsulotomie.

Nach guter Hydrodissektion folgte die Kernexpression und verbliebene Cortexreste wurden mit einer Simcoe-Kanüle entfernt. Dann erfolgte das zweimalige Einschneiden der vorderen Kapsel und das Einsetzen der HKL unter Luft in den Kapselsack (Foto). Schließlich wurde noch die vordere Kapsel entfernt und der Schnitt mit drei Nähten geschlossen.

Angeregt durch die Blumenthal-Technik und ermuntert durch Prof. Michael Knorz begannen wir mit der „Small Incision Cataract Surgery“ (SICS), bei der aufgrund eines selbst abdichtenden Tunnels kein Vernähen der Wunde mehr erforderlich ist. 1997 wurde in Lahan die Fishhook-Technik als eine besondere Form der SICS-Technik entwickelt und wegen der guten Ergebnisse ab 1998 zur Lahaner Standard-Katarakt-OP-Methode.

Nach Frown Inzision, Präparation eines corneo-skleralen Tunnels, Öffnung der Vorderkammer und Kapsulotomie (linear oder Kapsulorhexis) erfolgen Hydrodissektion und Mobilisieren des Kerns. Dabei wird der Kern in Tunnelnähe ein wenig aus dem Kapselsack gehoben. Dies schafft Platz für die Injektion von Methylzellulose und das Einführen eines Häkchens (Foto), mit dem der komplette Kern aus dem Kapselsack und durch den selbstabdichtenden Tunnel extrahiert wird. Verbliebene Cortexreste werden durch Hydroexpression und mithilfe einer doppelläufigen Saug-Spül-Kanüle (nach Simcoe) entfernt. Zuletzt wird unter Schutz von Methylzellulose eine HKL in den Kapselsack eingesetzt.

Diese Operationsmethode kann sowohl mit Mikroskop als auch mit fünffacher Zeiss-Lupenbrillen-Vergrößerung durchgeführt werden. Wechselt der Chirurg zwischen mehreren Tischen und werden die direkte Organisationsvorbereitung und abschließende Operationsschritte von speziell angelernten Mitarbeitern ausgeführt, kann ein erfahrener Operateur 15 bis 20 Fishhook-Operationen pro Stunde durchführen (Foto). Deshalb ist diese Methode auch für Augenzentren mit sehr hohem Patientendurchgang gut geeignet.

Bisher haben wir diese Fishhook-Technik allein in Lahan bei über 350.000 Kataraktoperationen angewendet. Die Zufriedenheit der Patienten durch die schnelle Visusrehabilitation nach Fishhook-Technik sprach sich schnell herum und löste einen weiteren rapiden Anstieg der Operationszahlen aus.

Inzwischen wird auch in den Entwicklungsländern das Interesse an Phakoemulsifikation immer größer, sowohl vonseiten der Chirurgen als auch vonseiten der gebildeten Patienten. In Lahan begannen wir bereits 2001 mit der Phako-Technik, die jedoch erst in den letzten Jahren an Bedeutung in unserem Operationsprogramm gewann. Die meisten Augenchirurgen in den Entwicklungsländern bieten Phako mit teuren Faltlinsen nur den wohlhabenden Patienten an. Falls gewünscht, werden auch in Indien hergestellte Faltlinsen gegen entsprechende Bezahlung implantiert.

[...] Wir suchen im OP-Vorraum für Phako geeignete, jüngere Patienten mit noch nicht zu harten Kernen aus. Unsere Erfahrung hat gezeigt, dass mit einer PMMA-IOL ein noch besserer unkorrigierter postoperativer Visus als mit der Fishhook-Technik erzielt wird, weil wegen des kleineren Schnittes der chirurgisch induzierte Astigmatismus geringer ist.
Wir integrieren Phakoemulsifikation in unsere Routine mit hohen täglichen Operationszahlen so, dass ein Phako-Operateur zwischen zwei Tischen wechselt und etwa 8 bis 10 Phakooperationen pro Stunde durchführt.

Um OP und Phakozeit gering zu halten, wenden wir die „Phako-Chop“-Methode an und arbeiten meist im „Burst Mode“. Der Kern wird in mehrere Teile gebrochen, emulsifiziert und abgesaugt. Für die Entfernung von Epinukleus und Cortex benutzen wir zunächst eine Simcoe-Kanüle und dann eine bimanuelle Saug-Spülung. Dennoch benötigt eine Phako-Operation doppelt so viel Zeit wie eine Fishhook-Operation. Wir führen mehr als 10.000 Phakooperationen pro Jahr durch. Dies macht etwas mehr als 20 Prozent unserer Kataraktoperationen aus und wir rechnen damit, dass dieser Anteil in den nächsten Jahren weiter steigen wird. Jedoch hat die Mehrzahl unserer Patienten weit fortgeschrittene Katarakt mit meist sehr harten Kernen, bei denen die Fishhook-Technik geeigneter ist und angewandt wird.

Wie sieht die Zukunft der Kataraktchirurgie in Entwicklungsländern aus? Die neuen Katarakt-Operationstechniken erreichen mit zeitlicher Verzögerung auch die Entwicklungsländer. Hier ist es erforderlich, sie den örtlichen Gegebenheiten anzupassen. Wegen der unterschiedlichen Katarakt-Stadien sollte jeweils die Operationsmethode gewählt werden, die für den Patienten das beste Ergebnis verspricht. Das bedeutet, dass Kataraktchirurgen mehrere Techniken beherrschen sollten, wie zum Beispiel SICS für Katarakte mit sehr harten Kernen und Phakoemulsifikation für weniger fortgeschrittene Katarakte. Letztlich kommt es darauf an, für die Millionen Kataraktblinden in der Welt die bestmögliche Visusrehabilitation zu erreichen — zu einem Preis, der für sie finanzierbar ist.

Dr. Albrecht Hennig, Lahan/Nepal

Referenzen
1. Hennig A, Shrestha SP, Foster A.: Results and evaluation of high volume intracapsular cataract surgery in Nepal. Acta Ophthalmol (Copenh). 1992 Jun; 70(3): 402-6.
2. Hennig A, Johnson GJ, Evans JR, Lagnado R, Poulson A, Pradhan D, Foster A, Wormald RP: Long term clinical outcome of a randomised controlled trial of anterior chamber lenses after high volume intracapsular cataract surgery. Br J Ophthalmol 2001 Jan; 85(1): 11-7.
3. Hennig A, Kumar J, Yorston D, Foster A. Sutureless cataract surgery with nucleus
extraction: Outcome of a prospective study in Nepal. Br J Ophthalmol.
2003 Mar; 87(3): 266-70.